關于正畸固定矯治中牙釉質脫礦的研究進展

關于正畸固定矯治中牙釉質脫礦的研究進展

正畸治療的美觀目標既包括面部軟硬組織宏觀美學，也包括牙體牙周組織的微觀美學口腔招聘網 kqzp.cn。齲白斑（white spot lesion，WSL），即早期的釉質脫礦對正畸微觀美學影響較大口腔招聘網 kqzp.cn。初期不透明的WSL具有一定可逆性，通過涂氟等再礦化治療有一定效果，一旦發展形成齲洞便不可能完全逆轉口腔招聘網 kqzp.cn。

研究發現初粘托槽30d后即可在托槽周圍發現肉眼可見的白斑，發展成齲洞大約需要6個月時間，這提示從矯治初期就須關注并及時防治釉質脫礦的發生發展口腔招聘網 kqzp.cn。本文將從發病率及好發部位、病因及影響因素、預防及治療方法等方面對正畸中釉質脫礦進行概述口腔招聘網 kqzp.cn。

1.發病率及好發部位

據報道，正畸治療前患者WSL 發病率為9% ~40%；治療過程中大約有45.8%的患者出現新發脫礦；治療結束后，50%的患者至少有1顆牙出現WSL口腔招聘網 kqzp.cn。其中，在正畸治療過程中，初期6個月WSL發病率約為38%，之后緩慢增長，矯正1 年時脫礦率約為46%口腔招聘網 kqzp.cn。大部分患者WSL程度較輕，個別口腔衛生欠佳或齲易感患者WSL進展較快或較嚴重，這與患者的口腔衛生習慣和醫生的宣教力度密不可分口腔招聘網 kqzp.cn。

正畸治療中所有牙齒都存在脫礦風險口腔招聘網 kqzp.cn。多數研究發現，上頜脫礦率高于下頜，且上頜以上前牙為重，其中上頜側切牙發病率最高（約為23%），尖牙其次，中切牙發病率約為側切牙的1/3，上頜后牙段和下頜前牙較少出現脫礦；就單顆牙而言，釉質脫礦好發于牙齒頸部及托槽周圍，其中托槽齦方最重，近遠中次之，牙牙合方最輕口腔招聘網 kqzp.cn。

筆者認為，上前牙區距離唾液腺開口較遠，受到唾液的沖刷自潔作用較少，尤其側切牙牙面較小且易出現過小牙等畸形，安裝托槽及弓絲后剩余可清潔的空間狹小，菌斑粘附聚集的幾率較高口腔招聘網 kqzp.cn。上頜尖牙及前磨牙區位于牙弓轉角處，且是牽引鉤等附加裝置的主要放置區，食物殘渣易殘留，若患者清潔不當則容易成為脫礦高風險區域口腔招聘網 kqzp.cn。反之，上頜磨牙和下前牙靠近唾液腺開口，有利于牙齒自潔，因此脫礦風險相對較低口腔招聘網 kqzp.cn。

2.病因及影響因素

正畸過程中患者牙釉質是否脫礦及其嚴重程度受多種因素影響，如正畸治療本身造成的口腔微環境改變，患者的齲易感性、飲食習慣和菌斑控制，醫生的衛生宣教和操作規范等口腔招聘網 kqzp.cn。

2.1 致齲菌及菌斑

變形鏈球菌和乳酸桿菌是公認的致齲菌，變形鏈球菌在齲齒形成的早期發揮重要作用，乳桿菌產酸且耐酸，與齲齒的后期發展關系密切口腔招聘網 kqzp.cn。唾液中致齲菌富集、粘附牙面形成菌斑并長期定居，通過分解代謝活動影響釉質的脫礦與再礦化平衡，誘發齲病形成口腔招聘網 kqzp.cn。

固定矯治器類似“壁龕”的結構更有利于生物膜粘附，矯治器槽溝、附加裝置和粘結劑等引起鄰近牙齒表面粗糙度的改變及粘附位點的增加，有利于菌斑形成口腔招聘網 kqzp.cn。其中，多種細菌也可相互粘附形成特殊的菌群結構，比種類單一的菌群結構更加穩定口腔招聘網 kqzp.cn。因此，矯治器的佩戴大大增加了患齲風險口腔招聘網 kqzp.cn。

研究表明，僅在矯治器佩戴1周后，矯治器及其鄰近牙齒表面的微生物環境即發生了顯著變化，菌斑中微生物總量尤其變形鏈球菌的生長速度、數目及定植率明顯增加；正畸患者唾液中變形鏈球菌的數目明顯高于對照組口腔招聘網 kqzp.cn。此外，最近研究發現，托槽周圍菌斑中糖苷酶活性較高，糖苷酶可輔助變形鏈球菌等分解唾液蛋白繼而產酸，因此可以被用作評價正畸齲白斑風險的生物學標志物口腔招聘網 kqzp.cn。

2.2 口腔衛生的自潔與維護

唾液中的鈣、磷、氟等離子是釉質再礦化的原料，唾液流量、pH 值和緩沖能力影響釉質的脫礦再礦化平衡口腔招聘網 kqzp.cn。唾液黏蛋白可促進口腔良性共生菌群的生長，并粘附在釉質表面形成膜性屏障，防止酸的滲透，限制礦物質從牙齒表面流失，起到潤滑和保護作用口腔招聘網 kqzp.cn。而矯治器的存在影響唾液流速，并妨礙唾液與牙面的接觸，減少了唾液對牙面的自潔、緩沖及再礦化作用口腔招聘網 kqzp.cn。

另一方面，固定矯正裝置使原有的口腔環境變得復雜，托槽、弓絲、附加裝置等使患者對口腔衛生的日常維護更加困難，特別是托槽周圍及弓絲下方等衛生死角使得細菌及食物殘渣更易聚集且不易被清除，使得正畸患者佩戴矯治器后即成為患齲高風險人群口腔招聘網 kqzp.cn。

2.3 飲食習慣

飲食中可發酵碳水化合物是齲齒發生發展的必要條件，其中蔗糖的致齲性相對較高，糖類的攝入量、頻率及形式與齲病密切相關口腔招聘網 kqzp.cn。正畸治療可能改變患者的飲食習慣，比如由治療前喜歡硬食變為開始治療后喜食軟食，進而可能增加患齲風險口腔招聘網 kqzp.cn。

筆者所在課題組近期初步研究表明，正畸治療初期（半年內），患者飲食習慣變化較大，軟食比例增加，咀嚼效能和咀嚼動作相對減少；治療后期及保持器階段，飲食習慣恢復與治療前相似口腔招聘網 kqzp.cn。與粗糙的食物相比，黏而軟的食物降低了咀嚼過程中食物對牙齒的自潔作用，且更易粘附在牙面上，并為產酸菌提供附著位點及能量口腔招聘網 kqzp.cn。值得注意的是，與進食量相比，進食頻率與脫礦的關系更加密切，頻繁進食且不能及時清潔者更易發生齲壞口腔招聘網 kqzp.cn。

2.4 宿主易感性

患者的齲易感性受遺傳、免疫、環境、營養等諸多因素影響口腔招聘網 kqzp.cn。從基因上講，釉質形成相關基因多態性影響釉質發育相關蛋白及蛋白酶（如ENAM、AMFLX、MMP-20、KLK4等）的表達及構象，進而影響釉質的發育及結構，決定個體對齲的易感性口腔招聘網 kqzp.cn。免疫反應相關基因可與成釉相關基因相互作用，影響釉質發育及礦化口腔招聘網 kqzp.cn。

碳酸酐酶Ⅵ基因多態性影響唾液的流量、pH 及緩沖能力，并且與變形鏈球菌的定植、口腔內整體微生物菌群組成及齲齒密切相關口腔招聘網 kqzp.cn。因釉質本身的發育鈣化情況影響其對酸侵蝕的抵抗能力，最新研究發現釉質的微觀結構及其表面硬度可用來評估患者的患齲風險口腔招聘網 kqzp.cn。涎腺功能障礙或疾病因影響唾液的組成與分泌而患齲風險相對較高口腔招聘網 kqzp.cn。

此外，缺乏維生素（如維生素D、維生素K）和礦物質（如鈣、磷酸鹽）等營養物質，不僅引起釉質發育不良或低鈣化，且影響唾液腺的形成和功能，導致牙齒更易發生齲壞口腔招聘網 kqzp.cn。

2.5 醫源性因素

規范的臨床操作并不會引起繼發脫礦，然而醫生若粘結托槽時酸蝕過度、粘結劑殘留過多等不當操作則會增加托槽周圍脫礦的風險口腔招聘網 kqzp.cn。因此，臨床中應嚴格控制酸蝕劑的用量、作用時間及酸蝕范圍，保證托槽周圍的清潔和光滑，可有效降低醫源性脫礦的風險口腔招聘網 kqzp.cn。此外，磨牙頰管及帶環的選用、托槽的種類及材質等，也可能影響脫礦率口腔招聘網 kqzp.cn。相比于陶瓷及傳統結扎式托槽，金屬及自鎖托槽相對不易脫礦口腔招聘網 kqzp.cn。

3.預防和治療

鑒于正畸治療本身會增加患齲風險，釉質脫礦的防治便自然而然地貫穿于整個矯治過程口腔招聘網 kqzp.cn。目前，臨床上有多種防治WSL發生發展的措施口腔招聘網 kqzp.cn。

3.1 制定個性化管理方案

通過問診和臨床檢查，了解患者家族史及齲病患病史、口腔衛生維護措施、飲食偏好習慣等，初步評估患者的患齲風險及口內已有齲損的嚴重程度和活躍性，通過制定個性化管理方案，有針對性地防控WSL的發生和發展口腔招聘網 kqzp.cn。具體包括:在正畸治療開始前先治療已有的口腔疾??；選用合適的矯治器和矯治方法；對于齲易感患者適當縮短治療療程；定期潔治、使用氟化物等有助于減少齲病發生的措施口腔招聘網 kqzp.cn。

3.2 增強口腔衛生維護效能

長期口腔衛生不良是釉質脫礦乃至齲壞的最主要原因，增強口腔衛生維護效能包括醫生的宣教監督和患者的依從配合兩方面缺一不可口腔招聘網 kqzp.cn。醫生應明確告知患者釉質脫礦的風險及危害，指導并監督患者養成正確的口腔衛生習慣，包括建議每天使用含氟牙膏及小頭軟毛的牙刷刷牙至少兩次，配合正確使用牙線口腔招聘網 kqzp.cn。

沒有確切證據表明正畸專用牙刷或電動牙刷的效果更好，沖牙器也只能作為輔助方法而不能代替刷牙的機械清除作用口腔招聘網 kqzp.cn。此外，定期潔治（常規1~2次/年，口腔衛生差者可增加次數）可以幫助患者更有效地去除菌斑牙石，維護口腔健康口腔招聘網 kqzp.cn。

3.3 氟化物的使用

長期以來，氟化物已被證實可有效降低WSL的發病率口腔招聘網 kqzp.cn。局部使用氟化物后，進入釉質的氟離子可置換羥基磷灰石（HA）中的羥基形成氟磷灰石，賦予釉質更好的抗酸性口腔招聘網 kqzp.cn。早期釉質齲表面疏松多孔的結構比正常釉質更易攝入氟離子，適當增加氟化物的濃度利于早期釉質齲的再礦化口腔招聘網 kqzp.cn。

但立即在脫礦的WSL表面使用高濃度氟化物，僅會使WSL表面快速再礦化，而深層脫礦依舊存在口腔招聘網 kqzp.cn。氟離子還可以破壞牙菌斑中細菌的酶系統，有一定的抑菌作用口腔招聘網 kqzp.cn。因此，氟化物在預防和治療早期WSL上十分重要口腔招聘網 kqzp.cn。臨床上經常使用的含氟制劑包括含氟牙膏、泡沫、凝膠、清漆、0.05%氟化鈉（APF）漱口液、釋氟玻璃離子樹脂等，其中含氟清漆因其持續的釋氟能力以及可在牙表面形成防護膜的優勢，對釉質脫礦具有較好的防治效果口腔招聘網 kqzp.cn。

雖然在正畸矯治過程中使用氟化物的好處無可爭議，但如何使用氟化物才能最有效地防治WSL，至今尚未達成共識口腔招聘網 kqzp.cn。玻璃離子水門汀、新型含氟粘結材料、含氟結扎圈的抗菌防齲效果受到氟離子釋放能力的影響，且因強度、老化及生物安全性等問題而限制了其臨床應用口腔招聘網 kqzp.cn。

3.4 其他材料

滲透樹脂具有低粘度、高滲透性的特點，可以封閉釉質裂隙、阻止病變進展，適用于早期釉質齲的治療，與氟化物聯合使用治療效果更佳口腔招聘網 kqzp.cn。因此，對于正畸后釉質的早期、靜止性的小范圍脫礦，可考慮以滲透樹脂修復治療口腔招聘網 kqzp.cn。

酪蛋白磷酸肽-無定型磷酸鈣（CPP-ACP）作為鈣、磷、氟的良好載體，可將這些離子運輸到釉質表面，有效促進再礦化口腔招聘網 kqzp.cn。Lopatiene等通過系統回顧分析發現在托槽周圍使用含CPP-ACP的材料比使用含氟漱口液更能有效防止WSL的發生口腔招聘網 kqzp.cn。

曾被用于防齲的樹脂改性玻璃離子（RMGI）也被嘗試用于正畸治療，以彌補玻璃離子理化性能的不足口腔招聘網 kqzp.cn。Kasshani等發現，相比于聚羧酸鋅和玻璃離子，RMGI的抑齲能力更佳口腔招聘網 kqzp.cn。

4.總結及展望

正畸治療過程中牙釉質脫礦的現象非常普遍，如何在獲得牙齒整齊及面部協調的同時兼顧牙體美學及健康，值得我們重視與思考口腔招聘網 kqzp.cn。正畸治療前進行系統的口腔衛生及菌斑檢查，評估患者的患齲風險，有助于正畸醫師在后期治療中重點關注并及時采取措施口腔招聘網 kqzp.cn。矯治過程中，醫生的監督指導和患者意識行動的堅持配合是預防釉質脫礦發生、發展的重中之重口腔招聘網 kqzp.cn。

矯治器去除后，因正畸所致的新WSL不會再形成口腔招聘網 kqzp.cn。對于已經形成的WSL，由于局部環境的改變，釉質脫礦的過程通常會減慢，一些輕度WSL病變可能再礦化，在外觀上基本恢復正常，但中重度WSL病變也可能持續存在，嚴重者需要修復治療口腔招聘網 kqzp.cn。

目前，雖有很多產品及研究致力于正畸過程中WSL的預防和治療，各種含氟制劑的使用也被證實有一定的效果，但其效果的長期穩定性、最有效的用法以及如何在日常家庭護理中推廣應用等，還有待于進一步研究口腔招聘網 kqzp.cn。需要強調的是，所有藥物及產品都不能代替患者良好的自我口腔衛生維護習慣的建立，否則任何產品都將收效甚微口腔招聘網 kqzp.cn。